１ 総則
１−１ 基本理念
高宮病院は、質の高い安全な医療を提供することを目的としている
われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められており、組織全体で適切な医療事故防止に努める。 本院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし全職員の積極的な取り組みを要請する。
１−２ 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
（１）医療事故
診療の過程において患者に発生した望ましくない事象
医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む
（２）本院
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（３）医療安全管理
医療事故の未然防止および事後の対応に関する事を中核に置く。具体的に図１「医療安全管理に関連する要素とその相関関係」で示した相関関係
（４）医療安全管理統括責任者
病院内における患者安全活動や医療事故紛争・苦情対応などの医療安全管理を統括し、担当者が必要なことを行えるように管理する者。
（５）患者安全管理者
病院内における患者安全活動を実務的に担当する者
相談内容に応じて相談室とも連携して行く
（６）医療安全管理室
安全管理を組織横断的に担う部門で患者安全管理者を配置
（７）患者安全推進者
各部門や病棟ごとの現場における患者安全活動を推進する役割を担う者
（８）職員
本院に採用された、正職員・嘱託職員・パート職員をいう。
１−３ 組織および体制
本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職および組織等を設置する。
（１）医療安全管理者(患者安全管理者)
安全管理に必要な知識を得るために必要とされる研修を受けた者
医療安全管理を中心的に担当し組織横断的に担う。
（２）医療安全管理委員会
（３）医療に係る安全確保を目的とした報告
（４）医療に係る安全管理のための研修
２ 医療安全管理委員会
２−１ 医療安全管理委員会の設置
医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。
２−２ 委員の構成
（１）医療安全管理委員会の構成は、以下のとおりとする。
- 医療安全統括責任者（医療安全管理委員会委員長） 診療部門
- 医療安全委員会副委員長 看護部門
- 医療安全管理者(患者安全管理者) 安全管理室（看護師）
- 事務長
- 薬局、検査室、栄養課、DC、相談室、訪問看護室、看護部等各部署（患者安全推進者）
（２）委員会の会議には必要に応じて病院長が同席する
（３）委員の氏名および役職は院内掲示等の方法により公表し、職員および患者等の来院者に告知する。
２−３ 任務
医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う。
（１）医療安全管理委員会の開催および運営
（２）医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例(ヒヤリハット報告・事故報告)の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知
（３）院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
（４）その他、医療安全の確保に関する事項
２−４ 委員会の開催および活動の記録
（１）委員会は原則として、毎月１回定例会を開催する。また必要に応じて委員長が招集する。
（２）委員会は委員長が招集し、議題等付議すべき事項は委員にあらかじめ通知する。議事の概要は速やかに作成し院長に報告する。議事録の保管は５年間とする。
３ 報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
３−１ 報告とその目的
この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とする事のみを目的としており、報告者に不利益処分を科さない等の環境醸成に努める
- 本院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例などを検討し、事故予防対策・再発防止策を策定する事
- 改善策が各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価する
３−２ 報告に基づく情報収集
（１）報告すべき事項
全ての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には速やかに報告するものとする。
- 医療事故⇒医療側の過失の有無を問わず患者に望ましくない事象が生じた場合
- 医療事故には至らなかったが、発見・対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例
- その他、日常診療の中で危険と思われる状況
（２）報告の方法
- 報告は、原則として別に報告書式として定める書面を持って行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
３−３ その他
（１）院長、および医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
（２）本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。
４ 安全管理のための指針・マニュアルの整備
（１）医療事故防止の具体的な要点を定める医療安全防止マニュアルを作成し、職員に周知する。
（２）医療安全管理委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
（３）本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う
５ 医療安全管理のための研修
５−１ 医療安全管理のための研修の実施
（１）医療事故防止に係る職員の意識改革と安全管理意識の高揚ならびに医療資質の向上を図るため、全職員を対象とした教育・研修を年2回以上実施する。
（２）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（３）研修は全職員参加を前提とし不参加者は専用のレポートを提出する。
（４）医療安全管理委員会は、研修を実施した時はその概要（開催日時、出席者、研修項目）記録し、５年間保管する。
（５）医療安全に関する院外研修に積極的に参加する。
６ 事故発生時の対応
６−１ 救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には可能な限り、まず本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、本院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療期間の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
６−２ 報告
ヒヤリハット・事故報告書の流れについてはマニュアルに記されている。緊急時の連絡については上席者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
６−３ 患者・家族・遺族への説明
（１）家族への連絡・説明は速やかに行う。事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置その見通し等について、患者本人、家族等に誠意を持って説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
（２）事故の状況は、経時記録を行い事実のみを客観的かつ正確に記録する。また事故の状況や、説明内容、その時の家族の反応を詳細に記録する。
（３）事故の原因究明は速やかに行い、今後の対応策を検討する。
７ 本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めると共に、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
平成24年1月27日改訂
